一系列改革举措成效初显，但若想真正破解“分级诊疗”推广的困局和梗阻，仍须跨越横亘在改革路上的四座大山，可谓任重道远。 

走出怪圈还需跨过几道坎？

数据显示，2015年全国医疗机构总诊疗人次超过77亿，比改革之初的49亿人次增加了57%，与这一变化相对应的，是我国城乡区域发展不平衡，优质医疗卫生资源集中在城市，农村基层地区相对匮乏、医疗水平不高。 

究其原因，基层医疗机构存在“技术薄弱”“服务能力和水平存疑”“优秀技术人员流失”等“致命伤”。 

想让患者首选基层，均衡城乡医疗资源配置才能从根本上解决问题。另一方面是让优秀医生‘长’在基层。建立薪酬、编制、晋升等多方面的有效激励机制，吸引和留住人才。

医生多点执业，有利于发挥和利用优质医疗资源、提高医务人员收入水平、引导就医人群向基层转移，是实现分级诊疗的重要手段。近年来，“鼓励多点执业”的政策导向逐步明确。 

然而，多点执业在实践中遭遇诸多困境。原因在于目前国内医疗机构的设置，绝大部分医生隶属公立医院，其多点执业与所在事业单位工作之间的矛盾难以规避、调解。 

应全面从顶层设计出发，协调整合发改委、卫生、社保、财政等相关部门，鼓励医生多点执业，尽快出台多点执业收费标准，完善医疗服务价格体系。对于医生多点执业，我们仍需开放、开明、开窍。

随着分级诊疗的推进，越来越多的普通疾病患者转向基层就医。然而，根据国家基本药物制度及药物目录，包括慢性病管理和康复在内的大量安全、有效、价廉的“非基本”药品在基层医疗机构无法使用。 

因此，要逐步扩大基层医疗机构的用药范围。为在制度和实操层面破解这一难题，六里屯社区卫生服务中心除社区采购方式外，通过“医联体”方式从朝阳医院转入所需药品，打通用药范围，有效缓解了药品受限问题。 

而在今后，医药分家或将是从根本上解决这一问题的关键。所谓医药分家，并非医院不能开药方，而是患者无论在大医院还是社区医院就诊后，凭处方在普通药房能拿药。

推动分级诊疗的一项重要抓手是“拉开医保支付比例”。当前，全国多地卫生部门纷纷推行“患者在基层医疗机构就诊消费的报销比例高于在大医院报销比例”的政策，通过医保杠杆，引导患者分流下沉至基层就诊，以此撬动分级诊疗，然而，很多患者并不“买账”。 

究其原因，一是医保支付级差低，不同等级医院间的报销比例额度差别不大。二是医保支付亟须实现真正意义上的统筹。 

而若想真正撬动分级诊疗，就要发挥医保报销的杠杆作用，严格执行基层首诊报销制度，因此，出台并实施“越级就诊不予医保报销”等规定亟待铺开。另外，撬动分级诊疗的关键是推动城乡医保并轨，因此，要加快推动城乡基本医保整合，建立起统一的城乡居民医保制度。 

相信优化并适度拉开基本医保在不同级别医院间的报销比例级差，对推动分级诊疗将会事半功倍。